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Forma de afiliación

Para afiliarte a Divers Alert Network y/o contratar el seguro
puedes imprimir y enviar la siguente forma por fax al telefono 5-568-8083
o por correo a:
Servicio de Medicina Hiperbárica
Hospital Angeles del Pedregal
Camino Santa Teresa 1055
Col. Héroes de Padierna
México D.F. 10700

Si lo prefieres contamos con un sistema electronico.
Llena la forma y enviala. Por tu seguridad no envies tu numero de tarjeta de credito.
Nosotros nos comunicamos contigo para completar el tramite.

Nueva afiliación. Renovación afiliación. Miembro #

Tipo de afiliación anual.

Indivual. $39 U.S.
Familiar $49 U.S.

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Tipo de seguro:

Apellido Paterno:

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Plan Plus

Plan Estándar

Fecha de nacimiento:

mes/día/año
$35 U.S.
$30 U.S.
$25 U.S.

Datos de los afiliados adicionales (afiliación familiar):

Nombre(s):

 

Tipo de seguro:

Apellido Paterno:

Plan Master

Plan Plus

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Fecha de nacimiento:

mes/día/año
$35 U.S.
$30 U.S.
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Nombre(s):

 

Tipo de seguro:

Apellido Paterno:

Plan Master

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Fecha de nacimiento:

mes/día/año
$35 U.S.
$30 U.S.
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¿Tiene alguna otra aseguradora?

Si. ---- Nombre de la Cia. Aseguradora.
No

Por su seguridad, no tiene que mandar ningún número de tarjeta de crédito.
Nosotros nos pondremos en contacto con usted para explicarle las formas de pago.

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