Forma de afiliación

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puedes imprimir y enviar la siguente forma por fax al telefono 5-568-8083
o por correo a:
Servicio de Medicina Hiperbárica
Hospital Angeles del Pedregal
Camino Santa Teresa 1055
Col. Héroes de Padierna
México D.F. 10700

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Llena la forma y enviala. Por tu seguridad no envies tu numero de tarjeta de credito.
Nosotros nos comunicamos contigo para completar el tramite.

Nueva afiliación. Renovación afiliación. Miembro #

Tipo de afiliación anual.

Indivual. $39 U.S.
Familiar $49 U.S.

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Tipo de seguro:

Apellido Paterno:

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Plan Plus

Plan Estándar

Fecha de nacimiento:
mes/día/año
$35 U.S.
$30 U.S.
$25 U.S.

Datos de los afiliados adicionales (afiliación familiar):

Nombre(s):

 

Tipo de seguro:

Apellido Paterno:

Plan Master

Plan Plus

Plan Estándar

Fecha de nacimiento:

 mes/día/año
$35 U.S.
$30 U.S.
$25 U.S.


Nombre(s):

 

Tipo de seguro:

Apellido Paterno:

Plan Master

Plan Plus

Plan Estándar

Fecha de nacimiento:

 mes/día/año
$35 U.S.
$30 U.S.
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¿Tiene alguna otra aseguradora?

Si. ---- Nombre de la Cia. Aseguradora.
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